Навигация по сайтуНавигация по сайту

Отравление барбитуратами и небарбитуровыми снотворными средствами

[]Барбитураты оказывают угнетающее действие на межнейронную передачу нервных импульсов в различных образованиях ЦНС (коре полушарий, лимбической системе, афферентных путях) и общеугнетающее влияние на функции ЦНС.

Показания к применению: раздражительность, бессонница, невротические состояния, вегетососудистая дистония, судороги, спазмофилия, хорея и др.

Механизм действия. Отравления барбитуратами и их производными встречаются часто и являются результатом главным образом несчастных случаев, реже — суицидальных попыток. При пероральном приеме всасывание происходит в пищеварительном канале. Скорость всасывания разных препаратов этой группы неодинакова. Быстро всасываются (15—20 мин) барбамил и эмитал-натрий, хорошо растворимые в липоидах. В связи с этим отравление барбамилом и эмитал-натрием является более опасным. Быстро проникая в мозг, эти препараты могут в короткий срок вызывать развитие тяжелой комы. Медленнее всасываются (1—1,5 ч) фенобарбитал, барбитал, плохо растворимые в жирах. Максимальный уровень фенобарбитала в плазме крови наблюдается через 13 ч после приема препарата внутрь. Снижение перистальтики кишечника (коматозное состояние) способствует задержке снотворных препаратов в пищеварительном канале до нескольких суток. После всасывания из кишечника при приеме внутрь или внутривенном введении препараты, преимущественно барбитураты средней длительности действия, связываются с белками плазмы крови, легко проникают через ГЭБ в мозг, задерживаются в жировой и костной ткани, паренхиматозных органах — печени, почках. У детей, страдающих гипотрофией, у которых содержание белка в плазме крови снижено, связывание его с барбитуратами средней длительности действия ограничено, что создает предпосылку для более легкого проникновения свободной фракции вещества в ЦНС и развития тяжелого отравления. Барбитураты легко проникают и через плацентарный барьер.

Биотрансформация барбитуратов средней продолжительности действия (барбамила и др.) происходит в печени быстрее, чем барбитуратов длительного действия. Последние метаболизируются печенью значительно медленнее и лишь частично. Препараты длительного действия (фенобарбитал и др.) выводятся с мочой в неизмененном виде в основном в течение 48 ч, но могут выводиться в виде следов до 8—12 дней. Выведение препаратов средней продолжительности действия (эмитал-натрия и др.) происходит в течение 3—4 дней и зависит от скорости инактивации их печенью, в неизмененном виде с мочой они практически не выводятся, так как разрушаются главным образом в печени. Барбитураты выделяются также и с молоком матери. У грудного ребенка может наступить отравление, если кормящая мать приняла высокие дозы препарата.

Токсические дозы барбитуратов действуют преимущественно на ЦНС, угнетая активность коры большого мозга и его структуры, регулирующие двигательные функции. Значительные дозы оказывают действие на более глубокие структуры (стволовую часть и продолговатый мозг), затормаживают структуры мозга, ответственные за функции дыхания и вазомоторные реакции. В результате выключается сознание, наступает коматозное состояние, исчезают болевые, тактильные и сухожильные рефлексы. Наблюдается глубокое угнетение функции дыхания, вплоть до остановки (уменьшение минутного объема легких, брадипноэ). Снижаются сократительная функция миокарда, тонус гладких мышц сосудов, что приводит к изменению гемодинамики, снижению артериального давления. Нарушение дыхания и падение артериального давления имеют большое значение в диагностике отравлений барбитуратами. Возможен паралич структур мозга, регулирующих сосудодвигательные реакции, и развитие коллаптоидного состояния. В связи с нарушением гемодинамики и развитием гипоксии уменьшается диурез. Угнетение диуреза обусловлено также влиянием токсических доз снотворных препаратов на гипоталамо-гипофизарные структуры мозга. Следствием олигурии является азотемия. Замедляется перистальтика желудка и кишечника, раскрываются привратниковый и кардиальный сфинктеры. В результате угнетения окислительных процессов и увеличения теплоотдачи возникает гипотермия. Следствием обезвоживания и гипоксии является гипертермия, сопровождающаяся ацидозом. Отравление способствует снижению иммунитета, развитию осложнений — пневмонии и др. Токсическое действие барбитуратов усиливают нейролептические средства, алкоголь и другие снотворные препараты. Токсические и смертельные дозы в несколько раз превышают терапевтические. Так, 5—10 терапевтических доз барбамила вызывают тяжелое отравление, 16 доз — смертельный исход. Летальная доза фенобарбитала составляет 0,1 г/кг. Токсическая доза эмитал-натрия превышает лечебную в 10 раз, смертельная — в 20 раз. Смертельная доза барбитуратов составляет в среднем 0,1 г/кг. Токсические и смертельные концентрации барбитуратов в крови людей составляют соответственно (мг %): эмитал-натрия — 0,8—2,3; 2—5; барбамила — 3—5; 2,7—8; фенобарбитала — 5—10; 10—15; барбитала — 7—10; 10—15. Общая летальность при отравлении барбитуратами составляет 1—3 %; среди больных, впадающих в коматозное состояние, она достигает 20 %.

Клиническая симптоматика. Проявления отравления барбитуратами характеризуются 4 стадиями развития: I — засыпания; II — поверхностной комы; III — глубокой комы; IV — посткоматозного периода. В I стадии (легкая форма), которая может продолжаться 10—15 ч, функции дыхания и кровообращения не нарушены. Отмечаются сонливость, слабость, апатия, бессвязная речь, атаксия, умеренное сужение зрачков, гиперсаливация. Реакция на слуховые, болевые и тактильные раздражители сохранена. Стадия поверхностной комы (форма средней тяжести) характеризуется глубоким сном, отсутствием сознания, снижением зрачковых, сухожильных рефлексов, появлением патологических рефлексов Бабинского и Россолимо, незначительной ригидностью мышц затылка, сужением зрачков, брадипноэ, периодическим цианозом, тахикардией, гиперсаливацией, бронхореей. Нарушения дыхания возможны вследствие гиперсаливации, бронхореи, западения языка. Продолжительность II стадии — 1—2 сут. Прогрессирование интоксикации может вызвать развитие глубокой комы (тяжелая форма отравления), для которой типичны: арефлексия, исчезновение зрачкового рефлекса, сужение зрачков (при асфиксии — расширение), снижение мышечного тонуса, цианоз, похолодание конечностей, замедленное поверхностное дыхание, появление патологического дыхания (Чейна—Стокса), развитие сердечно-сосудистой недостаточности (глухость тонов и расширение границ сердца, слабый частый или нитевидный редкий пульс), снижение артериального давления, температуры тела ниже нормы, олигурия, анурия. Продолжительность глубокой комы — 3—5 сут и более. Возможна остановка дыхания, коллаптоидная реакция, отек легких и мозга, пароксизмальная тахикардия. В посткоматозный период наблюдаются психические расстройства,депрессия. Характерны птоз, нарушение координации движений, нарушение конвергенции, нистагм, диплопия.

 В картине крови отмечаются лейкоцитоз с нейтрофилезом. На ЭКГ находят удлинение интервала Q—T, отрицательный зубец Т. На ЭЭГ выявляют беспорядочную биоэлектрическую активность мозга (медленные низковольтные волны, плоские кривые).

 Неотложная помощь и интенсивная терапия. Тактика лечения зависит от формы и стадии отравления. Вызывают рвоту. Назначают промывание желудка теплым изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 1—2 % раствора натрия гидрокарбоната, активированный уголь, солевое слабительное. Детям, находящимся в бессознательном состоянии, у которых с момента отравления прошло 3—4 ч, желудок промывают после интубирования трахеи. Не рекомендуют производить промывание желудка, если с момента отравления прошло 6 ч и более (возможно раскрытие сфинктеров и попадание барбитуратов в кишечник). В этих случаях содержимое желудка отсасывают. Для удаления всосавшихся барбитуратов производят форсированный диурез с одновременным ощелачиванием крови. В тяжелых случаях, при нарушении функции почек, показано раннее применение гемодиализа при отравлении барбитуратами длительного действия. Перитонеальный диализ, детоксикационную гемосорбцию, частичное обменное переливание крови производят при отравлении барбитуратами средней продолжительности действия. Наряду с этим обеспечивают проходимость дыхательных путей путем отсасывания слизи из трахеи через катетеры. При ларингоспазме или отеке гортани производят интубацию трахеи или трахеостомию. При коме, которая продолжается более 48 ч, применяют ИВЛ (высокое содержание углекислоты — РСО2 более 50 мм рт. ст.), по возможности с помощью аппаратного дыхания.

 В целях дезинтоксикации в I и II стадиях отравления (сопор, поверхностная кома) проводят интенсивную инфузионную терапию растворами: гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина, 5 %, 10 % глюкозы, изотоническим натрия хлорида.

 В качестве антагониста барбитуратов используют для внутривенного (медленного) введения 0,5 % раствор бемегрида в дозе 0,15—0,2 мл/кг каждые 0,5—2 ч до появления сознания и рефлексов, до 5—7 раз в сутки. Однако бемегрид может вызвать судороги. При глубокой коме (III стадия) бемегрид не вводят.

 Коррекцию нарушений жизненно важных функций проводят по общепринятым принципам посиндромной терапии, Поддержание гемодинамики осуществляется, кроме коррекции гиповолемии, применением сердечных и сосудистых средств. Сердечную деятельность стимулируют внутривенным введением 0,05 % раствора строфантина или 0,06 % раствора коргликона. Сердечные гликозиды назначают после стабилизации венозного давления. Особенно эффективно капельное введение 0,5 % или 4 % раствора дофамина. Введение дофамина в дозе 0,3 мл/кг в час обеспечивает периферический сосудорасширяющий эффект, в дозе 0,6 мл/кг в час — кардиостимулирующий, в дозе 1,2 мл/кг в час — сосудосуживающий. Оказывает стимулирующее (прессорное) действие на периферические кровеносные сосуды 1 % раствор мезатона или 0,2 % раствор норадреналина гидротартрата. При выраженной гипотензии назначают преднизолон или другие кортикостероиды.

 При гипертермии вводят внутримышечно литическую смесь, состоящую из растворов: 2,5 % аминазина, 2,5 % дипразина, 4 % амидопирина, показаны краниоцеребральная гипотермия, спинномозговая пункция.

 Для ликвидации метаболических нарушений применяют внутривенно 4 % раствор натрия гидрокарбоната, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, внутримышечно — витамины группы В. В целях профилактики осложнений используют антибиотики.

Опубликовано: 13.03.2013 в 17:15

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: