Навигация по сайтуНавигация по сайту

Кровотечения после тонзиллэктомии

Тонзиллэктомия — частая и легко выполнимая операция, но и она может быть причиной смертельного кровотечения. Любой хирурготориноларинголог должен быть знаком с лечением этого тяжелого осложнения.

Известно, что кровоснабжение миндалин происходит из трех источников: язычной и нижней глоточной артерий; коллатеральных ветвей наружной сонной и небных (верхней и нижней) артерий; ветвей внутренней челюстной артерии, одной из двух конечных артерий, наружной сонной артерии.

Кровотечение после удаления миндалин обычно останавливают благодаря тампонаде ложа миндалин в течение 5— 10 мин. В некоторых случаях удается захватить и перевязать тонкой нитью кровоточащий сосуд.

Бывает и так (к счастью, очень редко), что повреждение и оказывается артериальная ветвь большого калибра либо коллатеральный сосуд, исходящий из наружной сонной артерии и расположенный атипично тотчас позади миндалины. В подобных случаях захват и пережатие сосуда невозможны из-за обильного кровотечение, мешающего хирургу правильно наложить кровоостанавливающий зажим.

Два клинических наблюдения иллюстрируют экстренное лечение при больших кровотечениях после тонзиллэктомии.

Повреждения внутренней сонной артерии при тонзиллэктомии. Известно, что внутренняя сонная артерия вначале располагается кнаружи от наружной сонной артерии и лишь по мере ее приближения к основанию черепа действительно становится внутренней. Обычно внутренняя сонная артерия располагается прямолинейно, но она может быть и несколько извилистой, образуя изгибы, число которых, направление и протяженность весьма варьируют. Один из таких изгибов может непосредственно прилегать к наружной поверхности миндалины, и при операции тонзиллэктомии внутренняя сонная артерия может оказаться поврежденной. Возникшая в подобном случае ситуация чрезвычайно серьезная, поскольку перевязка внутренней сонной артерии приводит к гемиплегии и смерти в 85% случаев. При этих несчастных случаях существует два хирургических решения: восстановление целости артерии или прогрессирующая перевязка внутренней пли общей сонной артерий. Для выполнения операции восстановления целости внутренней сонной артерии необходимы наличие хирургической бригады, имеющей опыт оперативных вмешательств па сосудах; положение больного лежа; общее обезболивание; выполнение с помощью указательного пальца гемостаза в области миндалины в течение минимум 2 ч.

Техника восстановления целости внутренней сонной артерии сводится к следующему. Обнажают внутреннюю сонную артерию и устанавливают временный внутри сосудистый шунт, затем восстанавливают целость артерии с помощью бокового шва или заплаты. Выполнение восстановительной операции является весьма рискованным в связи с возможностью инфицирования из ложа миндалины, которое сообщается с окружающими артерию тканями.

Другим решением является наложение прогрессивно сдавливающего зажима (Гицеску) на общую сонную артерию с сокращением кровотока в ней до половины первоначального уровня. Полное прекращение кровотока во внутренней сонной артерии без опасности ишемии мозга возможно не ранее чем через 3 дня. Уменьшение кровотока, а следовательно, и кровяного давления во внутренней сонной артерии может с первого же дня позволить осуществить гемостаз посредством местной тампонады, который затем будет продолжен в течение всех 3 дней до момента перевязки внутренней сонной артерии.

Бывают случаи, когда минимальное повреждение стенки внутренней сонной артерии приводит к образованию ее аневризмы.

Аневризмы внутренней сонной артерии могут образовываться в результате повреждения артериальной стенки при операциях тонзиллэктомии. Аневризмы проявляются гемипарезом областей, иннервация которых осуществляется X, XI и XII черепно-мозговыми нервами.

Аневризматический мешок обычно распространяется до основания черепа. Протезирование или шунтирование артерии после удаления аневризматического мешка выполнить невозможно, так как остающийся отрезок неизмененной артерии, располагающийся выше аневризмы, слишком мал.

Единственным способом лечения является прекращение кровообращения (после предварительного прогрессивного его замедления) в общей сонной артерии с последующим введением гипертонического раствора глюкозы в аневризматический мешок.

Опубликовано: 05.08.2008 в 12:24

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: